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家庭医生签约服务目标和重点人群如何确定？

2018年家庭医生签约服务的重点是做好已签约人群的履约服务，稳定签约数量，巩固好签约覆盖面，不盲目追求和提高人群签约率。

在基层医疗卫生机构现有能力条件下，继续优先做好重点人群签约服务。有签约意愿的贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务要实现应签尽签；按照省政府办公厅印发的《山东省创建全国医养结合示范省工作方案》（鲁政办字〔2018〕28号），老年人家庭签约服务2018年覆盖率力争达到70%以上。

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家庭医生服务团队如何组建？服务数量有何要求？

家庭医生服务团队要符合《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行）》有关要求。服务团队主要由家庭医生（全科医师、乡镇卫生院和社区卫生服务机构执业（助理）医师、取得执业（助理）医师资格的乡村医生、公立医院退休临床医师）、护士、公共卫生执业（助理）医师组成，要确保每个团队均有具有执业（助理）资格的全科医师或临床医师。各县（市、区）卫生计生行政部门要做好团队组建的审核、把关工作，建立家庭医生服务团队人员档案数据库，为加强团队管理、开展针对性培训、落实预约号权限等提供基础数据支持。

每个家庭医生服务团队签约居民数量原则上不得超过2000人。如果签约居民人群构成老年人等重点人群比例较高或者居民签订的服务包内容较多，要按照团队服务能力适当降低签约居民数量，以确保签约服务的工作质量。

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签约的流程有哪些要求？

签约流程中要把握以下几点。一是精心设计服务包内容。要按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情监测与并发症监测、风险评估相结合”的原则，设计好服务包内容，避免出现服务内容过于笼统、过于注重检查项目等问题。二是确保居民知情同意、自主签约。签约应面对面进行。在与居民签约前，要面对面向居民介绍家庭医生签约服务的内涵、本地区签约服务政策、家庭医生服务团队成员专业和专长，并结合居民健康状况和需求，向居民介绍可供选择的服务包及其收费标准等内容，使居民在充分了解的前提下自主选择签约。三是签约同时要获取居民健康信息管理权限。要在签约协议中列明“授予家庭医生服务团队调阅、使用和管理签约居民在各级各类医疗卫生机构健康信息的权限”等条款，并面对面向居民做好解释，征得签约居民同意，以便开展签约居民健康管理工作。在信息化支撑条件较好的地区，可先通过网络进行服务团队、服务包选择，确定后再进行面对面签约。四是签约流程要与当地医保定点基层医疗卫生机构签约相衔接。签约周期原则上为1年，各地可根据医保定点基层医疗卫生机构签约时限，对年度签约周期适当进行调整，以便在服务时限、签约程序和费用收取上实现家庭医生签约与基本医保的缴费和定点签约相衔接。

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做实履约必须到位的环节有哪些？不同健康状况的居民如何有针对性提供服务？

一是制定健康管理方案。家庭医生服务团队在完成居民签约后，要在二级以上医院专科医生指导下逐一制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准。二是细化服务要求。根据健康管理方案，制定服务时间表，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好沟通。三是提供纸质或电子服务手册。要将健康管理方案、服务内容、服务时间表及团队内责任人等整合，形成签约服务纸质或电子服务手册，提供给签约居民，以便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容、服务时间表和接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。

对于不同健康状况的签约居民，签约服务的内容也不相同。对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务；对疾病高危人群以及老年人、儿童、孕产妇等重点人群，主要提供健康评价、健康危险因素控制个性化指导、健康自测和健康管理等服务；对患高血压、糖尿病等疾病的人群，主要提供病情评估，健康体检、随访和康复指导。同时，结合基层医疗卫生机构服务能力和签约居民需求，可以提供远程诊疗、可穿戴设备监测等多层次、多元化的服务。

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签约服务场所有哪些要求？

一是建立家庭医生工作室。基层医疗卫生机构要按照签约服务需要，对门诊布局和流程进行改造，在全（专）科诊室基础上建立家庭医生工作室，形成家庭医生服务团队门诊医疗服务的固定场所，实现签约居民定向分诊。二是统筹建好用好健康小屋。基层医疗卫生机构应在设立的健康小屋基础上，进一步将其扩展，使其成为集居民健康档案建立、健康教育、政策宣传和现场签约以及居民自助体检监测等功能为一体的综合服务场所。三是设立社区家庭医生工作室。在村卫生室、老年人日间照料中心、社区综合文化活动中心等场所，设立社区家庭医生工作室，作为家庭医生服务团队巡诊服务场所，由家庭医生服务团队成员携带血压计、血糖仪、健康一体机等便携设备，每周固定1个或2个半天定时定点进行巡诊。

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家庭医生签约服务信息系统或模块如何设计？

县域内要部署应用统一的基层卫生计生信息系统，实现《山东省基层卫生计生信息系统基本功能规范》8大类基本功能，其中家庭医生签约服务信息系统应实现与基本公卫服务、医疗服务业务系统的互联互通和信息共享，建成家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台、家庭医生服务团队工作平台、签约服务工作管理平台、家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台，满足卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构、家庭医生服务团队在使用移动互联网和智能终端开展签约、履约、管理、考核等工作的需求。

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二级以上医院应该如何为家庭医生签约服务工作提供支持？

二级以上医院要组建内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室副高及以上职称人员组成的专科服务团队，与辖区或医联体内基层机构家庭医生服务团队结对，通过指导家庭医生服务团队制定签约居民健康管理方案、定期到基层机构坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。县级妇幼保健机构、结核病防治机构、结核病治疗定点医院、精神卫生专业机构要分别组建专业团队，按照分区划片和责任到人原则，全面参与孕产妇、儿童、结核病患者和严重精神障碍患者的签约服务。

同时，二级以上医院要与乡镇卫生院和社区卫生服务机构建立远程诊疗网络，实现基层机构远程医疗全覆盖，便于基层机构为签约居民提供远程会诊、远程病例讨论等服务，同时提高二级以上医院专科医师参与签约服务的效率。

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家庭医生签约服务中双向转诊如何实现？

二级以上医院要指定全科医学科或其他科室与家庭医生签约服务工作相衔接，为基层转诊的签约患者，提供优先门诊、优先大型设备检查、优先住院、优先手术等服务。同时，加快预约号源管理平台建设，将二级以上医院专科或专家号源提前开放给家庭医生。在预约号源管理平台建成前，二级以上医院可通过在基层医疗卫生机构投放挂号机等形式，方便签约居民就近挂号、及时挂号。

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家庭医生签约服务现阶段宣传重点如何把握？

一是要宣传签约服务工作给居民带来的实惠。要向居民广泛宣传家庭医生签约服务的优惠政策，让居民充分了解签约服务带给居民的实惠。同时，不能向居民做不符合实际的承诺，要让居民充分理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期。二是宣传签约服务工作的获取途径以及主要服务方式。要告知居民签约的主要地点就是在基层医疗卫生机构进行诊间签约，主要的服务方式是居民到基层医疗卫生机构接受服务。三是宣传签约服务工作典型。要培育和挖掘优秀基层医疗卫生机构、家庭医生服务团队和家庭医生典型，并广泛宣传。借助工作典型的宣传，传播正确的签约服务理念，营造良好的社会氛围。

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市、县级卫生计生行政部门以及基层医疗卫生机构在开展家庭医生签约服务中分别应该侧重哪些工作？

《通知》对近阶段市、县级卫生计生行政部门以及基层医疗卫生机构重点开展的工作进行了专门明确，以便于各地推动重点工作的落实。市级卫生计生行政部门主要负责协调相关部门，明确签约服务费标准和来源、落实医保签约服务引导政策、增加签约服务物价收费项目等工作；县级卫生计生行政部门主要负责明确家庭医生服务团队组建标准，建立家庭医生服务团队人员档案信息库，制定签约服务考核评价机制及签约服务费分配原则、推进基层卫生计生综合信息系统建设等工作；基层医疗卫生机构主要负责组建家庭医生服务团队、建立团队内分工协作机制、制定中高级服务包、对机构布局和门诊流程进行改造、建立服务团队监测和考核评价机制等工作。
来源：网络