进口呼吸机 鸟牌vela

2．气道压力释放通气（APRV） 气道压力释放通气是另种通气策略。APRV时，因为所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上，故APRV表示种TL时间方式（低水平PEEP时间）。在较低的PEEP水平所“释放”的压力，其时间只允许肺容量能降低，随后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，这原则可将APRV与其他类型的压力支持模式区别开来。

APRV应用于肺部顺应性降低的患者，有其明显的优点。APRV除有CPAP所具备的能改善肺部力学和氧合作用之外，还能增加患者的肺泡通气。

BiLevel的优点 BiLevel为Puritan-Bennett840通气机上所特有的模式，使患者能在各个设置压力水平上所设定的吸气时期内进行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明显地优于压力支持和压力控制模式，尤其对有自主呼吸的患者更具有明显优越性：

1．在PEEP不同水平与患者自主呼吸之间同步转换。增加患者舒适程度，进步减少呼吸功。

2．只要有1.5cmH2O的压力支持，则可在二个PEEP水平上增强所有的自主呼吸。

3．在二个PEEP水平上，监护所有的自主呼吸。

4．此外，BiLevel能扩大压力支持通气的能力。在较低的PEEP水平上，如时间设置足够长则也能允许进行自主呼吸，进行压力支持（PS）。在较高的PEEP水平上，如果PS水平设置足够高，也能实现压力支持通气。

5．降低机械通气时的镇静水平，在通气治疗时间所有时相内，患者都能进行自主呼吸，在各个压力水平间进行同步转换，患者的镇静水平可得到降低。因而可以减少镇静剂对其他脏器的影响，加强患者自身对并发症的识别能力，或者能自主活动、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。

6．BiLevel将BiPAP和PSV的概念结合在起，可通过面罩进行无创伤通气。BiLevel将两种通气模式结为种模式，通过将APRV的应用原理转换其他控制通气模式，以增加各个水平上的通气，BiLevel适用于患者的整个通气治疗的过程。

BiLevel通气在常规TH∶TL比例时的应用指南 BiLevel通气时，初设置高和低的PEEP压力水平，可以根据在容量通气时所设置的PEEP和平台压力来调节。设置高和低的PEEP所需时间，可将TH∶TL比例调节为1∶1，与容量通气相类似。较低的PEEP水平可调节至能获得适当的氧合作用，而较高的PEEP水平通常调至12～16cmH2O，高于较低PEEP水平，这取决于患者肺部的顺应性，目的是达到适当的潮气量。PS水平的设置为辅助患者在高和低PEEP时的自主呼吸。

BiLevel通气在APRV时的应用指南 初设置的频率（释放）与在常规机械通气时所设定的频率相似（能达到理想的肺泡通气的频率）。高PEEP水平（通常为10到30cmH20）由肺部顺应性来决定，调节到理想的平均呼吸道压力（MAP）和每分钟通气量，在此水平的PEEP，能增强自主呼吸。较低水平的PEEP初设置在3cmH20，调节至能释放出适当的容量。“释放”时间较短，约为1～1.5。如“释放”时间超过2，气体交换可能恶化。呼气时间的设定原则为，使内源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低顺应性肺单元的肺泡塌陷。随后再调节呼吸频率和高压水平，以维持理想的PaC02和PH。各种可使MAP增加的通气治疗设置调节措施，都能增加氧合作用，例如，增加较高或较低的压力水平，延长TH，或增加Fi02。

如应APRV脱机，与IMV相似，随着自主呼吸增强，逐渐降低PEEPH和频率，直到通气单用CPAP维持。

临床应用APRV时应注意其相对禁忌证，凡是气道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），临床上如听诊发现患者有呼气相的喘鸣音或呼气时间延长，由于不能在2钟内将肺泡排空，故不适合应用ARPV。

总之，ARPV能应用于ARDS病人，可支持ARDS的治疗，并以佳状态与自主呼吸同步。BiLevel在常规TH∶TL比例通气时，能从控制通气模式简单地转换到自主呼吸，而不需改变通气模式。

允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）

允许性高碳酸血症（PHC）实际上为种通气策略，而不是通气模式，其目的是为了降低由高吸气压力所致的气压伤发生率。通过应用较小的潮气量，通常小于10～15ml/kg的传统机械通气支持所应用的VT，而使气道压力降低，从而也避免了肺泡的过度膨胀，由于允许PaC02逐渐由6.7kPa（50mmHg）上升到13.3kPa（100mmHg），故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗PaC02的升高。然而允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：①存在着颅内压的增加；②原先已有代谢性酸中毒。

PHC的基本应用 PHC时，般采用4～7ml/kg的潮气量进行通气治疗，允许存在定程度的高碳酸血症，PaC02＜13.3～16kPa（100～120mmHg）；采用较小的VT可防止肺泡过度扩张和跨壁压过高，防止与通气机有关的肺损伤发生。

应用PHC时，气道压力降低，可导致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。对此可以：①适当增加PEEP；②延长吸气时间，必要时采用反比通气；③增加Fi02；④适度增加VT。

另外高碳酸血症比较严重时可应用：①给予镇静剂、应用肌松剂，降温；②限制葡萄糖摄人，减少C02的生成；③使用纠正细胞外液过低的pH值，改善呼吸窘迫；④通过导管向气管内吹气冲洗解剖死腔中的C02。

PHC的缺点 ①高碳酸血症可引起呼吸性酸中毒，引起脑血管扩张和脑水肿及颅内压升高；②引起外周血管扩张、心肌收缩力降低、心搏出量减少和血压下降；③清醒患者难以耐受PCH。

通气模式的合理选用

虽然通气模式多种多样，但基本上分为两大基本类型：容积预置通气（Velume Preset Ventilation，VPV）和压力预置通气（Presssure Preset Ventilation，PPV）。①VPV：代表模式为：IMV和SIMV，通气时预先设定通气量，而气道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；②PPV：代表模式为PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如果将VPV和PPV这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，PPV在三个方面占明显优势，而VPV仅在通气保障方面处于有利地位。故现在通气治疗的临床应用趋势为PPV类通气（如PSV）。当更为理想的通气方式是将两者结合起来，如VSV等。总之，随着电脑在现代通气机的应用，已经能让通气机更好的配合患者，而不是像以往那样让患者去配合通气机。临床上可根据患者的病情和治疗目的而选用各种通气模式，透彻地了解每模式的作用机理和优缺点有助于作正确的判断，但有点必须遵循：即维持适当的氧合和肺泡通气，而对心肺功能和体循环的灌注无明显影响，以及防止通气治疗的并发症。虽然目机械通气治疗中可应用的模式繁多，但实际上临床上普遍应用的模式为IMV（SIMV）和PSV。