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| 外科手消毒剂的研究进展 |
| 关键词：消毒剂 |
| 来源： CHKD期刊全文库《中国消毒学杂志》2009年第1期 |
| （本文作者：第四军医大学白求恩军医学院 徐冬梅等） 外科洗手是预防手术切口感染、保证手术成功的重要环节,也是防止医院感染的重要措施之一。外科手消毒是医院最早开展的消毒措施,也是获得公认的手卫生措施。手术前手和前臂皮肤用消毒剂消毒是手术前的必备程序。长期以来,外科手消毒剂不断发展、创新,在种类、剂型、使用方法等方面都发生了一系列变化。现就外科手消毒剂的研究和发展状况作如下介绍。 1 常用外科手消毒剂 我国卫生部2002年版《医院消毒技术规范》指出,可用于皮肤、手消毒的消毒剂主要有洗必泰类、醇类、含碘制剂类等。庞冬等对北京市30所三甲医院外科手消毒剂使用情况的调查表明, 30所医院共使用7个品牌的消毒剂,分别是碘伏、美逸柔外科洗手液、诗乐氏消毒液、术必泰消毒液、洛本清消毒液、络合碘和力博消毒液。归纳起来,碘伏、络合碘属于含碘消毒剂,美逸柔、诗乐氏、术必泰消毒液属于胍类消毒剂,洛本清属于季铵盐类消毒剂,力搏是三氯生乙醇溶液。 1.1 含碘消毒剂 含碘消毒剂主要包括碘酊、碘伏和碘水溶液。目前,在外科手及皮肤消毒中使用最广泛的是碘伏类皮肤消毒剂。在定义范围,碘伏是指碘与表面活性剂（载体）及增溶剂经过络合工艺形成的不定型络合物。在国内外医疗行业使用最多的有聚乙烯哔咯烷酮碘（ PVP - I） ,有称之为聚维酮碘,国外商品名为Betadine;聚醇醚碘（NP - I）。碘伏属于中效消毒剂,其对细菌繁殖体、结核分枝杆菌、真菌、病毒等都有良好的杀灭作用,且消毒效果受环境及有机物影响小,毒性较低,对皮肤含破损皮肤和黏膜无刺激性,是目前外科手主流消毒剂,在北京30所三甲医院的手术室中使用率最高,达60%。聚维酮碘产品浓度表示方法国内外有所不同,国外产品（Betadine）浓度为5%、7.5%和10% （50 g/L、75 g/L、100 g/L ） , 而实际有效碘含量则分别为0.5%、0.75%和1.0% （5 g/L、7. 5 g/L、10 g/L） ,国内产品则直接按后者表示有效碘含量。多数研究表明,用有效碘浓度为2.5 g/L～5.0 g/L的碘伏溶液对外科术前手消毒的效果无显著性差异,认为手术洗手消毒时,采用碘伏溶液擦手3 min即可。 在皮肤消毒中使用较多的安尔碘不属于碘伏类,而是属于氯己定碘; 其含有效碘2000 mg/L、含醋酸氯已定4500mg/L,是与体积分数65%乙醇组成的复方消毒液。研究表明,安尔碘消毒剂对术野皮肤擦拭2 min,对细菌的杀灭率为100% ,对完整皮肤刺激性较小,消毒后皮肤呈淡黄色,可以指示消毒区域,以免遗漏。 1.2 胍类消毒剂 胍类消毒剂主要包括醋酸氯己定,盐酸氯己定、葡萄糖酸氯己定、聚六亚甲基胍及其衍生物。醋酸氯已定（洗必泰）是一种常用的胍类消毒剂,因其毒性小、性能稳定、使用方便等特点,在医疗机构得到广泛的应用。氯已定能杀灭革兰阳性与革兰阴性的细菌繁殖体,但对结核杆菌和某些抗力较强的真菌杀灭作用较弱,对细菌芽孢仅有抑制作用。氯已定醇溶液有较好的杀菌作用,但其水溶液杀菌力较弱。临床消毒用氯已定制剂国外主要有含量为40g/L的氯已定葡萄糖酸盐异丙醇溶液（即商品hibiscrub） ,这是以英国为代表的西方国家临床使用比较多的氯已定制剂。我国医院临床使用的氯已定消毒液主要产品有含量5000 mg/L 醋酸氯已定与体积分数60% ～75%乙醇的复方制剂,如丹尼尔、诗乐氏、术必泰、鑫永泰,爱护佳和美逸柔外科洗手液是含40 g/L葡萄糖酸氯已定醇溶液,安高特皮肤消毒剂是50 g/L 葡萄糖酸氯已定和95%乙醇。一般用于外科手消毒的消毒液氯已定含量不低于5000 mg/L与乙醇含量不低于70%;用含量5000 mg/L双葡萄糖酸氯已定与95%乙醇组成的消毒液用于外科医生手术前手消毒能使手术过程保持最低细菌数。董维宁等报道〔8〕,用含量40g/L氯己定的爱护佳皮肤消毒剂作外科手消毒,无需涂抹爱护佳快速无水消毒擦手液,其使用流程简便,提高工作效率。 1.3 季胺盐类消毒剂 洛本清消毒液主要杀菌成分为季铵盐类化合物,是由多种抗菌剂、表面活性剂、护肤剂及增效剂组成的复合抗菌剂。季铵盐类消毒剂主要特点是在低浓度下活性高,即使含量低于10 mg/L仍具有抗菌活性,由于其使用浓度低,从而降低了毒副反应。洛本清消毒液用于外科术前手的消毒,使用原液,不需再进行稀释,稀释配置方法不正确会造成消毒失败。邓小虹等报道,用洛本清消毒液原液作用1 min, 对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色念珠菌的杀灭率均达到99.9%以上; 使用原液作用10 min,有机物存在对杀菌效果无影响。 1.4 三氯羟基二苯醚 三氯羟基二苯醚,俗称三氯生,是一种非离子表面活性剂,国外推荐使用浓度为10 g/L～20 g/L的乙醇溶液,国内市场上多为10 g/L～20 g/L的乙醇溶液,如洁肤柔含5 g/L三氯生,力搏消毒液含为7 g/L三氯生。常规刷手后用其浸泡或擦拭2 min,对手上自然菌清除率可达95%以上,浸泡5min可达99% ,且具有一定的滞留效果。朱桂双等报道用洁肤柔六步洗手法进行外科洗手消毒后消毒效果好,维持时间长,对皮肤刺激性小,实用性和可操作性强。但陈政等报道洁芙柔的除菌率仅为41.37% ,分析其原因可能与消毒剂浓度有关。最近国内研究者以三氯生为主要杀菌成分研制成功洗得宝牌手消毒凝胶,可用于外科手和卫生手快速消毒,擦拭消毒1 min内,可杀灭金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓假单胞菌和白色念珠菌等达到99.999%以上,可实现速干性和滞留杀菌效果。 目前,皮肤消毒剂的剂型以液体剂型为主,近年来凝胶剂型和泡沫剂型都相继问世。除上述描述的手消毒凝胶之外,泡沫型皮肤消毒剂如安高特泡沫型消毒剂、醋酸氯已定泡沫型皮肤消毒液和啫哩如洁芙柔消毒啫哩都应用到临床实践。有研究报道,泡沫型皮肤消毒剂杀菌效果均达到消毒合格要求,而且相对于液体剂型,泡沫剂型易涂抹均匀,不易滴落,可节省用量。但是泡沫剂型需使用专用配套设备,前期投入稍高。 2 外科手消毒剂的使用方法 2002年版《消毒技术规范》中提出,消毒剂刷洗手臂法和先刷洗后消毒手臂法两种外科手消毒方法。国外有研究报道,刷手会导致皮肤损害,从而增加手部细菌的溢出;还有一些研究指出,不用刷子和海绵洗手同样能使手术人员手部细菌数减少到可接受的水平,用消毒剂揉搓甚至比用刷子刷手效果好。国内也有类似报道。朱桂双等报道,用采用六步洗手法揉搓,其消毒效果与先用肥皂水刷手后用诗乐氏消毒的效果相当。陈桂群等报道,用诗乐氏揉搓消毒效果与先用肥皂水刷手、后用碘伏、酒精浸泡的常规组比较效果相当。洪发兰报道,用海绵块浸吸诗乐氏消毒液洗手法优于用肥皂水刷手、酒精浸泡的传统组。关于外科洗手时间, 2002年版《消毒技术规范》中提出,消毒剂刷洗手臂法刷的时间约4 min,先刷洗后消毒手臂法的时间共约10 min,国外传统的标准化外科洗手也要求洗手10 min。有研究报道, 5 min的洗手时间与10min同样有效, 2～3 min也能达到可接受的水平;洗手时间4 ～6 min 甚至1 ～3 min 都可以达到理想的消毒效果。美国CDC发表的《医疗卫生机构手消毒指南》和美国手术室注册护师协会（ARON）对临床外科洗手的相关建议,都提倡无论使用抗菌皂液还是无水洗手液都应采用揉搓方法代替传统的刷手法,洗手时间一般2～6 min,没有必要延长洗手时间。 关于在外科手消毒中是否废除术前刷手程序问题尚属于进一步研究探讨的范畴,一个沿用上百年且被认为可靠的操作技术要废除需要长期的严格的研究,得到大量临床流行病学统计数据之后,并需要经过业内专家讨论才能作出结论。从理论上分析,皮肤特别是手及前臂皮肤生理结构要求,皮肤消毒需要药物作用+机械力作用+作用时间,共同构成除菌效果。另外,相关研究报道的结果也有值得商榷之处,有关皮肤消毒效果评价涉及到要求较高、技术性较强规范性操作,一个试验如果在方法学上不成立或缺乏统计学需要的数据量,其结果的可靠性即存在问题。国内尚未见相关的规范出台,目前国内对手揉搓消毒剂、消毒方法和消毒时间的研究尚不够系统,应作进一步的比较研究。美国一项对全国手消毒剂使用情况的调查表明,用氯已定葡萄糖酸盐采用传统洗手方法仍然是人们最喜欢用的方法,只有3%的被调查者遵从指南所推荐的2 min洗手时间,指南在许多问题上还需要进一步探讨。日本对6所中心医院手术室消毒剂的使用情况的调查也表明, CDC的指南颁布后,外科洗手时间缩短了,但是用刷子刷手仍像以前一样普遍。 3 不同外科手消毒剂的效果比较 美国ARON对临床外科洗手的相关建议中指出,以乙醇为主要成分的无水洗手液比传统的抗菌皂液杀菌速度更快、效果更好。但是单纯以乙醇为主的无水洗手液无残留活性,不适用于外科洗手,乙醇加上氯已定的配方具有快速和持久活性,累积杀菌效果好,比较理想。因为碘伏的消毒效果已经得到肯定,而胍类消毒剂新品种层出不穷,在临床上比较活跃,所以胍类消毒剂与碘伏比较的研究较多。 3.1 胍类消毒剂与碘伏比较 研究结果表明,胍类与乙醇复配的消毒剂消毒效果与碘伏相当甚至优于碘伏。采用美逸柔外科洗手液和消毒抗菌乳液与碘伏对外科医务人员的手进行消毒,结果表明美逸柔组和碘伏组消毒效果无差异性,但美逸柔起效迅速,可快速杀菌,洗手时间少于碘伏。鑫永泰消毒液、松宁洗手消毒液（含醋酸氯已定和氯化苄铵）与碘伏的消毒效果无差异,且具有操作简便、皮肤干燥速度快的优点。 3.2 醇类消毒剂与与碘伏比较 易滨等比较了汰可分（主要成分是异丙醇、n - 丙醇、苯扎氯胺）皮肤消毒剂与碘伏的消毒效果,结果表明汰可分组杀灭率为99.43% ,碘伏组为99.26% ,都达到了消毒技术规范的标准。但汰可分含醇类,作用和干燥速度较快,除可用于外科手消毒外,还可用于平战时临床和外出旅行时手部皮肤的消毒。 综上所述,目前外科手消毒剂品种繁多,除含碘类消毒剂外,其他皮肤消毒剂主要成分均以乙醇为主,辅以其他低效消毒剂,增大消毒杀菌谱。在此基础上,对其配方及工艺不断进行改进,增加护肤效果。目前,外科手消毒剂尽管种类很多,但碘伏仍然是使用率最高的消毒剂。虽然CDC和ARON都提倡,无论使用抗菌皂液还是无水洗手液都应采用揉搓方法代替传统的刷手法,洗手时间一般2～6 min,但很多研究工作跟不上,缺乏权威部门研究报告。 |
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